ORIENTAÇÕES PARA VÍDEO-ENDOSCOPIA

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Procedimento proposto: VIDEOENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

A Endoscopia digestiva alta é um exame para diagnosticar e tratar algumas das alterações que possam acometer o esôfago, estômago e as primeiras porções do duodeno.O exame é seguro e feito em alguns minutos, através da introdução de um aparelho (Endoscópio) pela boca, após sedação endovenosa com dosagens individualizadas dos medicamentos e anestesia local da garganta.

Após o exame o paciente será conduzido a uma sala onde deverá permanecer em repouso até apresentar condições clínicas para ser liberado.Por se tratar de procedimento diagnóstico e terapêutico, durante o exame poderá ser necessária a realização de procedimentos para complementar o diagnóstico e para o tratamento como por exemplo a realização de biópsias, polipectomias, dilatações, retirada de corpos estranhos, controlar sangramentos entre outras.

Em raras ocasiões podem ocorrer complicações, onde destacamos a irritação da veia pelo medicamento no local de sua aplicação (flebite), reações anafiláticas (alérgicas) aos medicamentos, depressão respiratória, perfuração do trato gastrointestinal, sangramento nos locais das biópsias e polipectomias, entre outras. Quando ocorrer algumas destas complicações, poderá ser necessário tratamento de urgência, internação e em casos extremos até cirurgia. Devido à isto é imprescindível estar em jejum completo de no mínimo 8 horas e vir com acompanhante maior de 18 anos. Paciente sem acompanhante não poderá fazer o exame. O paciente não poderá dirigir após o exame e nem realizar tarefas perigosas, como manipular materiais pérfuro-cortantes ou tomar decisões importantes.

Declaro que todas as informações me foram fornecidas com clareza, que tive a oportunidade de fazer todas as indagações sobre o procedimento e palavras técnicas que porventura não entendi, e que foram prontamente respondidas e esclarecidas todas as minhas dúvidas, inclusive quanto à possibilidade de óbito em razão de alguma complicação. Declaro, ainda que informei todos os dados referentes a minha saúde, incluindo as medicações em uso e histórico de reações alérgicas.

Portanto, declaro que o presente documento tem a função principal de me informar sobre os benefícios e, principalmente, sobre os RISCOS de complicações que estão envolvidos, sendo que há possibilidade de outras complicações que não estão necessariamente descritas no presente Termo. Declaro que entendi bem os benefícios e os riscos mais frequentes da ENDOSCOPIA. Também entendo que, a qualquer momento e sem prestar qualquer explicação, posso revogar este consentimento, antes da realização do procedimento, e que tenho ciência que os procedimentos caracterizados como urgência ou emergência serão realizadas a critério médico, em meu benefício, ficando desde já autorizados.

Brasília, ________/________/________

Nome legível do paciente ou responsável______________________________________________________

Assinatura do paciente ou responsável________________________________________________________

Entendi que o objetivo deste documento é assegurar a dignidade da pessoa humana de pacientes e médicos, contribuindo para a boa fé e a transparência dos procedimentos, bem como manter a qualidade da relação médico-paciente.

MB GASTROENTEROLOGIA LTDA – GASTROVIE
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Águas Claras – Brasília – DF
61-3081-1973 / 61-3052-3369
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Para baixar o Termo de Consentimento Informado.